Eziopatogenesi
Al fine di comprendere il comportamento biomeccanico della spalla e, quindi, l’origine dei suoi più frequenti meccanismi di lesione, è importante capirne il funzionamento: come già accennato in precedenza, il sistema di stabilizzazione attivo dell’articolazione è dato da due grandi gruppi muscolari (intra ed extra rotatori) con funzioni antagoniste; ma mentre il primo gruppo è composto da muscoli grandi , potenti e con leve più lunghe (gran pettorale, gran dorsale, grande rotondo e sottoscapolare) , il secondo può contare su elementi più piccoli e meno potenti (sottospinoso, piccolo rotondo). Ciò può a lungo andare determinare, in situazioni predisponenti (quali l’ambito sportivo o il sovraccarico funzionale di alcune professioni) l’insorgenza di uno squilibrio muscolare tra le due forze in gioco, con conseguente “disassamento” della testa omerale nella glena durante il suo range di movimento; come effetto, questo continuo “attrito” crea conflitto e porterà all’infiammazione delle varie strutture intra-articolari (quindi a borsiti, tendiniti, soprattutto del tendine del capo lungo del bicipite e del sovra spinoso, che è il muscolo per eccelenza responsabile della centratura della testa omerale nella glena scapolare) fino ad evolvere in vere e proprie patologie degenerative.
Possiamo quindi schematizzare tutto ciò individuando 3 principali stadi evolutivi del conflitto di spalla:
Lo STADIO 1 del conflitto è la BORSITE, che corrisponde ad una sofferenza da press
ione eccessiva delle borse sierose (piccoli sacchettini contenenti liquido sinoviale che si trovano nelle principali articolazioni con il compito di favorire il movimento reciproco dei capi articolari e la nutrizione intraarticolare). Si individuano due tipi di borsite: SUB ACROMIO DELTOIDEA o SOTTO DELTOIDEA e SOTTOCO
RACOIDEA.
Lo STADIO 2 è rappresentato dall’insorgenza di TENDINITI dei muscoli coinvolti nel conflitto, che prendono inserzione a livello dell’articolazione scapolo-omerale ( le più frequenti, proprio per la posizione di questi tendini, sono quella del CAPO LUNGO DEL BICIPITE e del SOVRASPINOSO).
Lo STADIO 3 si ha quando alla fine, in seguito alla cronicizzazione di questi processi infiammatori, il conflitto evolve in PATOLOGIE DEGENERATIVE delle strutture articolari, che portano a lesioni anatomiche con rotture parziali o complete (le famose “LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI”).
zone di conflitto-
Per quanto riguarda le PRINCIPALI ZONE DI LOCALIZZAZIONE DEL CONFLITTO, possia
mo affermare che tutti i problemi si localizzano AL DI SOTTO DEL TETTO (
O VOLTA) CORACOACROMIALE.(vedi figura)
(LAC): l’acromion con il legamento acromio-coracoideo
(bsd): la borsa sierosa sotto deltoidea, permette lo scivolamento (sotto la doccia acromio deltoidea) dei tendini della cuffia nella zona del trochite;
(LCH): la borsa sierosa sotto-coracoidea, prolungata da quella del sottoscapolare,permette lo scivolamento sotto la coracoide del trochine.
i diversi tipi di conflitto
Il punto debole dell’articolazione, in cui più frequentemente si verifica questo problema, è prevalentemente anteriore, a causa della maggiore facilità di movimento anteriore per la testa omerale, dovuta all’incom
pleta stabilizzazione capsulo legamentosa e muscolare (i “forami” già citati in precedenza). In base alla localizzazione della zona di conflitto (e, quindi, del dolore avvertito dal paziente), se ne possono individuare 3 differenti tipi:
CONFLITTO ANTERO INTERNO (CAI): si verifica quando si porta l’arto superiore in FLESSIONE, ADDUZIONE E ROTAZIONE INTERNA ( per esempio, quando ci si tocca una spalla con la mano 
opposta); il dolore che si avverte è legato alla compressione della borsa sotto coracoidea e porta a tendiniti dei muscoli più anteriori, specialmente il SOTTOSCPOLARE (NB: si verifica spesso in molte attività sportive)
CONFLITTO ANTERO SUPERIORE (CAS): si verifica quando si porta l’arto superiore in FLESSIONE, ABDUZIONE E ROTAZIONE INTERNA (per esempio sollevando il braccio verso l’esterno, piegato e con la mano in basso); è responsabile dell’infiammazione della borsa sierosa sotto deltoidea situata subito sotto il legamento coraco acromiale, ed evolve nella tendinite del muscolo SOVRASPINOSO e CAPO LUNGO DEL BICIPITE
CONFLITTO POSTERO SUPERIORE (CPS):il conflitto si verifica proprio sotto la volta, quando si effettua con l’arto superiore il movimento di ESTENSIONE, ABDUZIONE E INTRAROTAZIONE (per esempio portando il braccio dietro la schiena); si ha irritazione della borsa sotto deltoidea a livello dell’angolo posteriore dell’acromion; è responsabile di tendiniti del SOTTOSPINOSO e PICCOLO ROTONDO.
2 COSE DA RICORDARE SEMPRE:
1) Ciò che caratterizza il conflitto è LA ROTAZIONE INTERNA
2) Normalmente il conflitto esordisce come una BORSITE, che poi però cronicizzando evolve in una TENDINITE.
La riabilitazione della sindrome da conflitto
In fase acuta, quando il paziente si presenta da noi lamentando forte dolore (spt notturno?) e impotenza funzionale, il primo obiettivo è quello di intervenire per alleviare la sintomatologia dovuta all’infiammazione; a questo scopo si utilizzano le terapie fisiche strumentali valutate più idonee per il paziente e per lo stadio evolutivo della flogosi con cui si presenta, scegliendole tra tecarterapia, laser o ultrasuoni (eventualmente TENS per diminuire il dolore).
In un secondo momento, quando il dolore diminuendo ce lo permette, si comincia la rieducazione funzionale, che consiste in massoterapia decontratturante del distretto e mobilizzazione passiva o attiva-assistita dell’arto superiore, sempre rispettando la sintomatologia dolorosa del paziente, al fine di recuperare il completo ROM (escursione articolare).
Una volta guadagnata l’articolarità, l’obiettivo seguente è quello del rinforzo muscolare, prestando particolare attenzione a potenziare in modo mirato quei gruppi muscolari che prima, a causa della loro debolezza, avevano portato allo squilibrio e, quindi, al conflitto e all’infiammazione (in modo particolare abbassatori ed extrarotatori della testa omerale). A questo scopo vengono proposti al paziente diversi esercizi, con difficoltà ed intensità crescente, che vanno da semplici esercizi con bastone o elastici di differente resistenza, fino ad utilizzare macchinare appositamente dedicati ( Kinesis, elastici, piscina riabilitativa).
L’ultima e conclusiva fase consiste nel recuperare la propriocettività e la piena funzionalità dell’arto superiore e il suo integrale controllo, da parte del paziente, per ciò che riguarda coordinazione e precisione, in tutti i movimenti e i gesti sia quotidiani che sportivi.